ORL EndoclinicAlgoritm de diagnostic și tratament în faringolaringita de reflux
Monica Voineag 1
1 doctorand UMF “Gr.T.Popa Iași”, medic specialist ORL Centrul de Diagnostic și Tratament “Dr. Victor Babeș” București
DIAGNOSTIC AND TREATMENT ALGORITHM FOR PHARINGOLARYNGEAL REFLUX (Abstract):
Pharyngolaryngeal reflux (LPR) refers to backflow of stomach contents into the throat and larynx. Its diagnosis is difficult, because of variety of atypical symptoms, low sensitivity of traditional tests of gastrointestinal tract, and no consensus of the diagnostic algorithm for LPR. The aim of this study is to provide an algorithm for diagnostic and treatment of LPR. There is no path gnomonic symptom or finding, but characteristic symptoms validate the Reflux Symptom Index and Reflux Findings Score as tools in initial diagnosis. The first approach is empirical medical treatment for 3 month, based on endoscopic findings at laryngofiberscopy; then objective demonstration of reflux events using multichannel intraluminal impedance and pH monitoring. PPI’s represent the mainstay of therapy for patients with LPR, but they require more aggressive and prolonged treatment compared with those having gastro esophageal simptomatology.
Key words: pharyngolaryngeal reflux, pH monitoring, proton pump inhibitors.
INTRODUCERE
Simptomatologia și semnele clinice determinate de reflux au fost identificate la 4 până la 10% din toți pacienții consultați de otorinolaringologi (1). Datele din literatură arată că peste 50% din pacienții cu disfonie au afecțiuni induse de boala de reflux gastroesofagian (2). Simptomatologia și semnele clinice obișnuite ale laringitei de reflux sunt răgușeala matinală, timpul de încălzire vocală mai mare de 20-30 minute, halitoza, hemaj, xerostomie, limba saburală, globus faringeus, disfagie, regurgitații ale conținutului gastric, tuse cronică, predominant nocturnă, tuse recurentă, ocazional pneumonie, laringospasm, decompensări ale astmului bronșic, infecții acute de căi respiratorii superioare la copii.
Uneori este dificil de diagnosticat faringolaringita de reflux, iar diagnosticarea incorectă conduce la costuri inutile pentru societate. Simptomatologia tipică de FLR este nespecifică și poate fi cauzată de infecții (bacteriene sau virale), alergie, fumat, abuz de alcool (3), de aceea este important să existe un algoritm de diagnostic și tratament pentru această afecțiune extraesofagiană indusă de reflux.
PATOFIZIOLOGIE
Incidența esofagitei de reflux este relativ scazută, deoarece mucoasa esofagiană din porțiunea distală a esofagului are mecanisme proprii de protecție antiacidă. Aceste mecanisme includ peristaltismul (care, prin mișcările produse, indepărtează rapid acidul de pe suprafața mucoasei esofagiene), structura mucoasei (permite tolerarea unui contact intermitent cu acidul gastric), capacitatea salivei inghitita de a neutraliza acidul la nivel esofagian, producția de bicarbonat din esofag (4). Laringele și faringele însă, nu au aceste mecanisme de protecție, astfel că expunerea la acid și pepsina pot determina modificări substanțiale la acest nivel, în timp ce esofagul nu este deloc afectat. Datele preliminare raportate de Axford sugerează că mucoasa laringiană are un mecanism celular de aparare diferit de cel al mucoasei esofagiene și că există diferențe specifice în expresia genei MUC și a anhidrazei carbonice la nivelul laringelui și faringelui (3, 5).
Spre deosebire de BRGE, FLR nu se asociază frecvent cu pirozis și regurgitații (doar 20% dintre pacienți, față de 83% în BRGE, prezintă această simptomatologie) (1). Nu există simptome sau semne clinice patognomonice pentru FLR, dar la nivelul mucoasei laringiene apar modificări care susțin implicarea refluxului în patogeneză: eritem, edem, ulcerații, granulații la nivelul aritenoizilor și spațiului interaritenoidian. (1, 3)
La nivelul esofagului există bariere fiziologice cu rol protector: sfincterul esofagian inferior, funcția motorie esofagiană cu clearance-ul acid, rezistența tisulară esofagină și sfincterul esofagian superior. Mai mult, esofagul prezintă o producție activă de bicarbonat în spațiul extracelular; la nivelul mucoasei laringiene nu sunt prezente toate aceste mecanisme de protecție. În timp ce BRGE apare ca urmare a disfuncției SEI, în FLR este implicată si disfuncția SES. Pacienții cu BRGE experimentează episoadele de reflux mai ales în decubit (noaptea), în timp ce la pacienții cu FLR ph-metria a aratat că cele mai frecvente episoade sunt ziua, în poziție verticală.
Modificările laringiene pot fi cauzate de afectarea directă a mucoasei sau prin mecanisme secundare. Astfel, afectarea directă se datorează contactului acidului și pepsinei cu mucoasa laringiană, rezultând lezarea mucoasei. Alternativ, iritarea esofagului distal de către acidul gastric, poate cauza un reflex mediat de nervul vag, ceea ce conduce la tuse cronică si hemaj, cu afectare secundară a mucoasei laringiene (2).
Refluxul biliar poate de asemenea cauza afectare laringiană (1, 3, 4). În plus, descoperiri recente ridică multe întrebări legate de patofiziologia laringitei de reflux. Ekley susține că scăderea factorului de creștere epidermal salivar poate fi asociat cu laringita de reflux (). Altman descoperă prezența pompei de protoni la nivelul celulelor seroase laringiene și a ductelor glandelor submucoase (4, 5). Controversele sunt multiple în legatură cu patofiziologia FLR, și s-a demonstrat că nu este doar o simplă acțiune mecanică a refluxului.
DIAGNOSTIC
Anamneza minuțioasă este importantă, pentru a putea realiza corect un diagnostic diferențial al simptomatologiei. Cel mai frecvent, laringita este o formă ușoară și se vindecă spontan(5); dacă persistă trebuie definit factorul etiologic probabil: infecții virale sau bacteriene, alergie, abuz vocal, drenaj nazal posterior, leziuni benigne/maligne ale corzilor vocale, FLR. Faptul că pacientul nu acuză pirozis și regurgitații, nu exclude diagnosticul de FLR.
Asociatia Americana de Bronhoesofagologie (American Broncho-Esophagological Association –ABEA) a prezentat un studiu conform căruia cele mai frecvente simptome de FLR sunt hemajul (98%), tuse cronică persistentă (97%), globus faringeus (95%) și disfonia (95%). (6)
Belafsky a dezvoltat un chestionar pentru pacienți, indexul simptomatologiei de reflux (reflux symptom index – RSI) (7), în care pacienții descriu gradul de severitate pentru disfonie, hemaj, dificultăți la înghițire, tuse, senzație de corp strain faringian, pirozis, regurgitație. Deoarece în studiul statistic efectuat pentru validarea acestui scor, limita de confidență la pacienții din grupul de control, a fost de 13.6 în peste 95% din cazuri, un scor peste 13 este considerat pathologic.
Laringoscopia are un rol important în evaluarea laringitei cronice. Modificările clasice pentru laringita de reflux sunt descrise în literatura ca “laringita posterioară”, constând în edem și eritem aritenoidian și interaritenoidian. (3)
Autorul chestionarului pentru simptomatologia de reflux a dezvoltat și un scor al modificărilor clinice induse de reflux (reflux findings score – RFS), care cuantifică semnele clinice care pot fi corelate cu prezenta FLR (7, 8). RFS depinde de obiectivarea următoarelor modificări: edem subglotic, obliterare ventriculară, edem al corzilor vocale, edem laringian difuz, hipertrofie a mucoasei laringiene din zona posterioară, granulom sau țesut de granulație, mucoasă endolaringiană îngroșată. Scorul variaza între 0 și 26, și o valoare peste 7 are predictibilitate diagnostic de 95% pentru FLR.
Majoritatea pacienților (60-70%) cu simptomatologie laringiană de reflux au rezultate normale la endoscopia digestivă superioară, de aceea s-a recomandat utilizarea acestei metode de diagnostic numai la pacienții care prezintă și simptomatologie tipică de reflux – pirozis și regurgitații, desi chiar și la aceaștia, specificitatea metodei este de 83% (1,8).
Monitorizarea pH, deși a fost considerată investigația de bază în multe studii clinice, nu este un instrument de diagnostic ideal; dacă în diagnosticul BRGE specificitatea este de peste 90%, în cazul FLR aceasta este de doar 54-67%, indiferent de localizarea cateterului-esofagian distal, proximal sau hipofaringian. (9- 11). Mai mult, monitorizarea pH-ului la nivel esofagian proximal și hipofaringian nu este o invesțigatie uzuală; în plus, nu există un consens în ceea ce privește cantitatea de reflux și numărul episoadelor de reflux considerate patologice pentru mucoasa laringiană (1, 7, 9, 11).
Impedansmetria esofagiană este superioară pHmetriei, datorită faptului că evidenţiază şi episoadele de reflux nonacid şi gazos; refluxul gazos este frecvent întalnit la nivelul laringelui datorită faptului că gazul are o difuzibilitate mai mare şi astfel poate ajunge la porţiunile superioare ale laringelui şi faringelui (11)
TRATAMENT
Modificările simple și eficiente ale modului de viață sunt esențiale în controlul simptomatologiei BRGE. Pacienții trebuie informați în legatură cu necesitatea tratamentului de lungă durată, datorită recurenței și cronicizării BRGE și FLR. Modificările stilului de viață sunt ușor de explicat și implementat în tratament, iar costurile socioeconomice sunt scăzute.
Agenții prokinetici sunt medicamente care cresc presiunea SEI și accelerează clearance-ul esofagian și golirea continutului gastric; îndeplinând aceste criterii, sunt teoretic medicamente ideale pentru a corecta mecanismele patogenetice ale BRGE, însă din pacate au numeroase reacții adverse la nivelul sistemului nervos central și al sistemului cardiovascular, chiar dacă sunt folosite pe perioade scurte de timp.
Antiacidele ameliorează doar simptomatologia BRGE, fără modificarea clearance-ului esofagian sau a activitații sfincterelor esofagiene.
Agenții acid-supresori sunt reprezentati de:
- antagoniștii de H2-receptori, care au un singur mecanism de acțiune: inhibarea secreției gastrice; nu au nici un efect asupra presiunii SEI sau asupra clearance-ului esofagian.
- inhibitori de pompă de protoni (IPP).
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) reprezintă cel mai eficient tratament nonchirurgical pentru BRGE. IPP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol) inhibă enzima H+/K+ ATP-aza care catalizează stadiul final al secreției acide în celulele parietale gastrice. IPP au un profil de siguranță excelent, fără reacții adverse (altele decât cele observate în studiile efectuate cu utilizare de placebo).
Chiar dacă IPP sunt medicamentele de elecție în tratamentul BRGE, în FLR raspunsul la tratament este variabil, rata de răspuns variind în literatură între 60 și 100%(12-15).Aceste studii subliniază variabilitatea răspunsului pacienților cu FLR la tratament, necesitatea tratamentului pe o perioadă mai lungă de timp pentru a avea rezultate (mai ales în cazul pacienților cu afectare severă), necesitatea unor doze mai mari de IPP, precum și recurența rapidă a simptomatologiei în cazul în care tratamentul este întrerupt, sugerând că tratamentul de lungă durată este deseori necesar la pacienții cu FLR.
Rata de eșec este mai mare la pacienții care primesc IPP o singură dată pe zi (13). S-a demonstrat că o doză unică, dimineața, își menține efectul antireflux pe o perioadă de doar 13.8 ore(mediana) (13, 14). Problema creșterii secreției acide nocturne poate fi cauza limitării efectului dozei de seară a IPP (care ar trebui să acopere 10.2 ore) la 7 ½ ore (15). Unii pacienți au prezentat un nivel normal al secreției acide numai după administrarea unor doze crescute de IPP. Nici unul din studiile efectuate nu a reusit să demonstreze că tratamentul cu IPP este o metodă incontestabilă de tratament eficient a FLR, astfel că specialiștii trebuie să fie conștienți că tratamentul cu IPP nu are eficiență în toate cazurile.
Deși există aceste aspecte negative în utilizarea IPP, în lipsa altor metode de tratament rămâne tratamentul de bază pentru aceasta afecțiune. Mai mult, tratamentul cu IPP reprezintă o probă diagnostică în sine, comparabilă cu pH metria si laringofibroscopia, tînând cont că în studiile clinice specificitatea probei terapeutice este 55-81% (16, 17, 18).
Tratamentul medicamentos este eficient în controlul refluxului acid în majoritatea cazurilor. Totusi, deși controlează simptomatologia, tratamentul medicamentos nu corectează modificările mecanice care cauzează refluxul. Mai mult, pacienții necesită tratament de lungă durată sau pe perioade nedefinite, iar întreruperea tratamentului duce la recurențe. Indicațiile tratamentului chirurgical includ simptomatologia persistentă, în pofida managementului medicamentos corect, precum și intoleranța pacienților la medicamente. Chirurgia este o alternativă și pentru pacienții care sunt preocupați de costul și consecințele unui tratament medicamentos de lungă durată (3, 7, 18).
CONCLUZII
La pacienții cu simptomatologie de FLR, este foarte importantă efectuarea atentă a anamnezei, examenului fizic general si laringoscopiei. Dacă disfagia este prezentă, se va efectua o evaluare endoscopică a deglutiției (functional endoscopic evaluation of swallowing – FEES).
Dilema în acest punct constă în efectuarea inițială a testelor de diagnostic, în principal ph metria, sau în instituirea unei probe terapeutice empirice. Deși pH metria pare ideală, există totuși și limitări: nu este întotdeauna disponibilă, sensibilitatea și specificitatea nu sunt de 100%, pacienții nu prezintă episoade de reflux cu aceeași frecvență în fiecare zi, există variații în expunerea la acid a esofagului proximal și a celui distal, cu riscul de a obține un studiu ph fals negativ.
Dacă anamneza și investigațiile inițiale (laringoscopia) ridică suspiciunea de BRGE sau FLR, dacă există pirozis sau regurgitații (pentru BRGE) sau disfonie, hemaj (pentru FLR), atunci tratamentul antireflux este o alegere adecvată.
Dacă pacienții nu răspund la acest tratament (IPP x2/zi, 12 săptămâni), se va efectua pH metrie și se va continua tratamentul antireflux. Absența oricărui episod de expunere la acid a mucoasei esofagiene și prezența unei supresii acide gastrice adecvate (pH > 4.5) sugerează că tratamentul medicamentos a fost eficient sau că trebuie cautat alt diagnnostic, dacă simptomatologia nu a disparut, deși semnele clinice sunt absente. În cazurile în care, după tratament medicamentos, simptomatologia nu se îmbunătățește, se impune efectuarea unor investigații suplimentare: impedansmetrie esofagiană, endoscopie digestivă superioară (pentru depistarea unor afecțiuni ca hernia hiatală, esofag Barret, leziuni ale mucoasei esofagiene), transit baritat, manometrie (pentru depistarea unui substrat de dismotilitate esofagiana).
Pacienții la care simptomatologia de FLR nu se ameliorează semnificativ sau nu se vindecă, dupa tratament medical sau chirurgical, trebuie supravegheați pe perioade lungi de timp, datorită posibilității apariției afecțiunilor maligne.
BIBLIOGRAFIE
1. Koufman JA, Amin MR,Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders.Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:385-388
2. Koufman JA et al. The otolaryngology manifestations of gastro esophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope.1991; 101(4 pt 2 suppl 53):1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Symptoms, laryngeal findings, and 24-hour pH monitoring in patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux.Laryngoscope.2001;111:1735-1741.
4. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med 2000; 108 (suppl 4a):112S-119S.
5. McMurray JS, Ford CN. Hoarseness and laryngitis. In Rakel RE, ed. Conn’s Current Therapy 2000.Philadelphia,Pa:WB Saunders Co;2000:25-31.
6. Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspectives in laryngopharyngeal reflux: an international survey.Laryngoscope.2002; 112:1399-1406.
7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA.Validity and reliability of the Reflux Symptom Index (RSI). J Voice. 2002; 16:274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. Laryngeal examination is superior to endoscopy in the diagnosis of the laryngopharyngeal form of gastro esophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2006; 41(2):131-7.
9. Vaezi MF. Laryngitis and gastro esophageal reflux disease: increasing prevalence or poor diagnostic tests? Am J Gastroenterol 2004; 99(5): 786-8.
10.Ahmed T, Vaezi MF. The role of ph monitoring in extra esophageal gastro esophageal reflux disease. Gastrointestinal Endosc Clin N Am 2005; 15(2):319-31
11. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Laryngeal signs and symptoms and gastro esophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1(5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP et al. Empiric esomeprazole in the treatment of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope,2003 113:598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A et al. Lansoprazole treatment of patients with chronic idiopathic laryngitis: a placebo controlled trial. Am J Gastroenterol 2001, 96:979-83.
14. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G et al. Meta-analysis: the efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:385-92
15. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR et al. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope, 116:254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Pilot study of the oral omeprazole test for reflux laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E et al. Diagnostic omeprazole test in suspected reflux-associated chronic cough.
18. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Presumed laryngo-pharyngeal reflux: investigate or treat. J Laryngol Otol 2000; 114:441-7
19. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI et al. Chronic laryngitis associated with gastroesophageal reflux: prospective assessment of differences in practice patterns between gastroeneterologists and ENT physicians. Am J Gastroenterol 2008, 101:470-8
20. Remacle M, Lawson G. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(3):143-9